文/編輯部 | 《現代保險》雜誌 | 2020.11.05
長照險、特定傷病險、失扶險被稱為「長照三寶」,險種各有特色,也適合不同族群,民眾經常不知道如何選擇商品。以失智症為例,若是有失智疑慮的民眾,申請長照三寶的理賠分別要注意什麼?
長照險 時間、場所、人物 二項以上無法分辨
●保險業者:長照險保障生理或認知功能障礙,申請給付須檢附病歷摘要、診斷證明書及評估量表等資料,且要定期回診,提供新的診斷書給保險公司。以失智症來說,需要MMSE或CDR等量表評估患者已達失智症中度、分辨上的障礙符合二項以上。
●醫師:分辨上的障礙都是直接與患者問答,例如:今天是幾月幾日?這位家人是誰?……等等,藉此檢視患者狀況,在診斷書上則通常不會寫得這麼詳細。
特定傷病險 僅保障有腦萎縮情形的阿茲海默症
●醫師:從臨床證據及影像診斷就可認定患者受失智症所擾,所以實務上有時會廣泛的以「失智症」稱之。以醫師立場來看,「特定傷病」保單中要求阿茲海默症患者須確認有廣泛的腦皮質萎縮,是正常的診斷程序;退化性失智症是腦部病變,因此會有腦皮質萎縮的情形,其他如愛滋感染失智(愛滋病失智複合症,AIDS Dementia Complex)則無。
●保險業者:特定傷病險僅保障條款中列舉的疾病,其他成因導致的失智症不在保障範圍,因此條款會針對阿茲海默症描述症狀。理賠審核的重點不在斷定腦萎縮的具體比例,而是腦皮質萎縮影響到患者自理生活的程度。民眾不需擔心保險公司會在雞蛋裡挑骨頭,實際病況由醫師確診符合標準,就予以給付。
失扶險 中樞神經障害造成失智症 並達1~6級失能
●醫師:至於失智症患者能否依據失扶險的「中樞神經障害」內容申請給付,失智症大部份是腦部退化所造成,說它是中樞神經出現障礙並沒有問題;但是在醫學上的分類,有些失智的病因並非中樞神經,如愛滋病感染、梅毒感染、肝或腎腦病變、維他命B12缺乏……等因素,都是其他疾病影響中樞神經造成失智,若是保單僅看「中樞神經是否受到影響」的話,其實是適用所有失智症的。
●保險業者:如血管性失智症算是腦中風後失能,也可依照「神經障害」項目申請給付。失扶險的中樞神經系統機能障害,目前有五種等級,分別是第一、二、三及第七及第十一。第一級失能須達植物人狀態或氣切呼吸器輔助的程度。
●醫師:在患者生命最後半年、一年,有可能持續性的昏迷,對外界沒有反應;在安養中心經常可以看到這樣的患者,雖然不常見,但也不是極少數。在失智症的最末期,有可能符合第一級失能的標準,但比例不高。至於第二級失能「須長期臥床或無法自行翻身」的敘述,與第一級是看得出分別的,有些患者四肢癱瘓,但有意識、可表達意見,就符合二級失能定義。第三級失能代表患者日常生活可自理,醫師一般診斷都是用可自行進食、飲水,至少呼吸不用他人幫忙,就算在三級失能範圍中。