【新新聞】實支副本理賠被趕盡殺絕？壽險業剩11張 亂象未處理民眾霧煞煞
2023年12月29日，臉書的保險社團出現一則令人印象深刻的訊息：「金管會根本就是把實支趕盡殺絕⋯。」訐譙聲此起彼落後，截至2024年1月12日，包含將要加入行列的安聯人壽，總計4家壽險公司停售6張實支實付型保單，另外3家則是限縮5張保單的承保條件。
這6張停售的實支實付型保單，受益人向壽險公司申請領取醫療保險金時，檢具的醫療收據可以是副本，俗稱副本理賠，也就是說，停售的全部是副本理賠型的實支實付保單。
2023年12月29日，臉書的保險社團出現一則「金管會根本就是把實支趕盡殺絕」的訊息。（截圖自臉書買保險3.0）
另外5張沒有停售，但是壽險公司變更核保規則，承保條件被限縮了的保單，也都是實支實付型。5張當中有2張，其保單條款的字眼明定收據須為「正本」，不過基於市場競爭考量，壽險公司在核保實務上，接受自家公司的商品可以做為民眾購買實支實付險的第二家公司，等於實際上接受副本理賠。
這些現象都顯示，來自7家壽險公司合計11張保單的停限潮（停售或限縮承保條件），實際上可接受副本理賠的保單占了11張，副本理賠成了這波實支實付停限潮的重災區。
一家副本理賠實支實付險全部停光光，正本理賠的商品還來不及推出的壽險公司主管表示，這次事件並非壽險公司被主管機關掐著脖子做，而是業者的自主風險考量，主因擔心實支實付險損失率惡化，另外也擔心民眾可能搶買、怕被爆量。
該名主管解釋，誠如金管會保險局長施瓊華去（2023）年8月25日在閉門研討會上所言，「醫院、醫生都不站在保險公司這邊」。醫院、醫生為了提高收入，鼓勵手上有商業保險的患者採用自費醫療項目，甚至於，對某些人來說，副本理賠的實支實付險還可以多賺錢。
他說：「這種非常規的醫療行為，造成實際醫療費用遠高於保單的定價假設，並且讓副本理賠型的實支實付險，虧損機率提高。」
保險局牛肉還沒準備好 就先預告政策大菜
實支實付險損失率走高是不爭的事實，但是業者為什麼會擔心民眾搶買？原來，去年12月26日，金管會保險局官員在例行記者會上答覆媒體詢問時指出，保險局將推出新一代的實支實付險，將採損害填補原則，核心精神為損失分攤。
也就是說，民眾未來新買的實支實付險，不管有幾張可以辦理副本理賠，保戶向保險公司申請的醫療保險金，不能超過實際支付的醫療費用。新措施不會溯及既往。
保險局還來不及進行內部討論敲定細節，也還沒找來產、壽險公會共商新一代的實支實付險大計，更別說保發中心的精算統計資料需要時間齊備，市場已開始有所反應，保經公司與保險公司的業務員也奔相走告。
業者擔心爆量 決定停售或修改核保規則
幾家實支實付險損失率原本已高的壽險公司，擔心民眾搶買爆量，紛紛決定停售；損失率沒那麼高、離破表還有段距離的，就透過改變核保規則，也就是限縮承保條件來調控風險。
壽險公司主管說，爆量的風險不單是未來理賠惡化或承保超標，也會帶來額外的核保作業成本，甚至還有發單過慢的申訴風險及其處理成本。另外，爆量或衝停售，容易出現資訊不對稱的風險，像是保戶隱匿病情、延後就醫。
一位在壽險業工作快40年、冷眼旁觀停限潮的資深主管，則是不禁嘆了口氣。他受訪時反問：「實支實付為什麼會有損害填補的問題？」損害填補是產險業常用的觀念，壽險業很少用，因為產險公司主要承保的標的是物，物品的損害可以衡量，但壽險業承保的對象是人，人身無價，而且醫療這件事情，實際損失多少難以衡量、會因人而異。
專家反問：損害填補的損害要怎麼衡量才算合理？
該名資深主管舉例，民眾不幸住院了，除了須要付醫藥費，薪水也沒辦法領，說不定還需要吃補品調養身體，「我買3張實支實付險，3張都付了錢，1張用來彌補醫藥費、1張補請假短少的工作收入、1張補買雞精買營養品的花費，這樣不行嗎？住院的花費與因此短少的收入，又不是只有醫療費用，損害到底要怎麼計算才合理？」
他並表示，市售實支實付型保單通常貴森森，年繳保費要好幾萬元，假設保額100萬元買不起的人，想分3張，20萬、20萬、20萬地買個60萬元，保費合計比較便宜，自己也能負擔得起，為什麼政府要阻絕？他提醒：「沒有副本這件事情，對癌症病患跟經濟弱勢來講不是好事，反而產生了副作用。民眾會怨嘆。」
隨著一張又一張的副本理賠踏進墳墓，該名資深主管語帶黑色幽默：「（保險局）何必找我們開會，副本都停完了，只剩下正本、只有1張收據，哪裡需要損失分攤？什麼新一代實支實付會議，不用開了。它（指保險局）認為這是亂象，剛好就把它解決、合它的意。」
去年12月29日以來的實支實付限縮潮，讓幾家壽險公司出現短短一日六、七千件，或短短三日1萬多件的投保大量。不少民眾則是霧裡看花，看到保單DM（文宣廣告）上面有「實支實付」字眼，就以為這是張實支實付險，擔心現在不買以後可能買不到。
壽險公司核保部門主管提醒，並不是有實支實付的給付項目，就屬於實支實付型保單。壽險公會的通報系統有分類，必須是被歸在「05實支實付型醫療險」或「06日額或實支實付擇一」的保單，才能稱為實支實付險，才會受到每人健康險最多買3張、傷害險最多也是3張的規範，以及受到保險局今年要推動實支實付險朝損害填補發展的影響。
舉例來說，全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險、台銀人壽新享樂活終身醫療健康保險、宏泰人壽佳倍優醫療終身保險，都有實支實付的給付項目，但是，加倍醫靠屬於「04日額型醫療險」、新享樂活屬於「09帳戶型醫療險」、佳倍優屬於「01一般壽險」，這3張都不是實支實付險，壽險同業撈公會的通報資料，想要確認民眾買了幾張實支實付險時，不會把它們計算進去。
相較下，國泰人壽三倍真醫靠住院醫療定期保險，繳費期間內領住院日額，繳費期滿後才能領實支實付，繳費年期有10、15、20、30年4種，假設選繳費20或30年期，等於要等上20或30年才能領取實支實付給付，看起來好像離實支實付很遙遠，卻是不折不扣的遞延型實支實付險，會受到實支實付型健康險最多只能買3張的規範。
如何辨識是否為實支實付險？民眾一頭霧水
醫療險推陳出新，給付內容五花八門，保險局想要導正不肖人士靠實支實付副本理賠撈錢的亂象，卻是連目前存在的兩個實支實付基本亂象都沒能處理好，包括：第一、民眾無法從DM或保單條款清楚辨識，這到底是不是一張實支實付險？
第二、保單條款明明寫著，這是一張醫療收據須為「正本」的保單，卻因為民眾想都想不到的要保書示範內容，以及商品審查應注意事項規定，為副本理賠開了個門，讓業者實際上可以收受副本理賠，以致民眾連這到底是一張副本理賠的實支實付險，還是正本理賠的實支實付險，都沒辦法搞得清楚。
當國人熱衷購買實支實付險，但連這些最基本的訊息，都無法靠自己閱讀DM或保單條款等資料辨識得知，必須仰賴素質參差不齊的業務員時，「怎麼會這樣？」、「保錯了！」的民怨，肯定不會小於那位臉友的憤怒，覺得金管會想把實支實付險趕盡殺絕。